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15.5.09
Em comparação com crianças maiores, aquelas abaixo de dois anos de idade apresentam maior risco de desenvolver lesões após traumatismo craniano. Entretanto, não parece razoável solicitar radiografia ou tomografia computadorizada (TC) de crânio para todas as crianças dessa faixa etária com traumatismo craniano. Schutzman e colaboradores fazem uma revisão da literatura sobre trauma craniano em crianças e propõem um conjunto de diretrizes para a avaliação e investigação desses pacientes.
O traumatismo craniano leve é definido como o trauma fechado envolvendo o couro cabeludo, crânio ou cérebro, no qual a pessoa permanece consciente ou desperta facilmente. Os autores não incluíram crianças com história prévia de lesões cranianas ou com suspeita de abuso.
O estudo englobou a revisão de 404 artigos sobre traumatismo craniano em crianças obtidos através de pesquisa no MEDLINE. O grupo de especialistas responsáveis pelo estudo incluiu quatro pediatras especialistas em emergência, um médico de emergência com experiência em trauma craniano pediátrico, dois neurocirurgiões pediátricos, um neuro-radiologista pediátrico e um pediatra geral. Cada um desses membros era médico acadêmico com dedicação integral e reconhecimento nacional em trauma craniano pediátrico. Os dados foram revisados para determinar diretrizes para a abordagem desses pacientes. Nos casos em que não houvesse dados suficientes, utilizou-se o consenso dos especialistas.
As lesões intracranianas agudas geralmente podem ser diagnosticadas com o uso da tomografia computadorizada (TC). Em crianças mais jovens com traumatismo craniano leve, a incidência de lesões intracranianas (hematoma, contusão ou edema cerebral) é menor que 6%. Entre as condições que estão muitas vezes associadas a lesões intracranianas, destacam-se a fratura do crânio, alterações no nível de consciência, achados neurológicos focais, edema de couro cabeludo e idade mais jovem. Vômitos e perda da consciência não são parâmetros que podem ser utilizados como sugestivos de lesão intracraniana. Quanto mais jovem for a criança, maior a probabilidade de ocorrerem lesões intracranianas assintomáticas. Entre as condições acima, a fratura do crânio é o sinal que demonstra maior relação com a existência de lesões intracranianas. Deve-se suspeitar de fratura em crianças mais jovens e naquelas com hematoma de couro cabeludo (sensibilidade: 80 a 100%). Em crianças com fratura do crânio, podem ser identificadas lesões intracranianas em 15 a 30% dos casos. Nos casos de crianças com trauma leve e TC normal, nenhum caso demonstrou piora clínica posteriormente.
Os autores concluem que (1) a solicitação de radiografia ou tomografia de crânio deve ser liberal em crianças abaixo de 2 anos de idade, (2) quanto maior o número de sinais e sintomas associados, maior a probabilidade do médico solicitar exames de imagem, e (3) quanto maior a energia do trauma e mais relevantes os achados do exame físico, maior o risco de haver lesões intracranianas.
Os pacientes de risco elevado (crianças menores de 3 meses de idade, com rebaixamento do nível de consciência, alterações neurológicas, afundamento ou fratura da base do crânio, fratura craniana aguda, fontanelas abauladas ou irritabilidade) devem realizar TC. Segundo os especialistas, crianças apresentando convulsões, vômitos progressivos ou perda de consciência também devem realizar TC, embora a literatura não demonstre que esses fatores estejam isoladamente associados com um maior risco de lesão intracraniana.
Os pacientes de risco intermediário podem ser mantidos em observação clínica ou realizar TC, enquanto aqueles de baixo risco devem ser mantidos em observação para a identificação de sinais e sintomas sugestivos de lesão intracraniana. A categoria de risco intermediário inclui crianças com três ou mais episódios de vômito (um número maior coloca a criança na categoria de alto risco), perda transitória da consciência, irritabilidade, alterações do comportamento ou com fratura de crânio há mais de 24 horas. Quando não for solicitada TC de crânio, a criança deve ser mantida em observação clínica durante pelo menos seis horas. Com o aparecimento de outros sinais ou sintomas, deve-se solicitar a TC de crânio. Excetuando-se os casos onde há suspeita de abuso ou negligência, não é necessário solicitar radiografia de crânio.
Outra categoria de risco intermediário inclui as crianças que, após o exame físico, receberam a hipótese diagnóstica de fratura do crânio ou aquelas com mecanismo de lesão desconhecido. Nesses casos, pode ser necessário manter os pacientes em observação ou solicitar radiografia ou tomografia de crânio, ou ainda empregar todos esses métodos de avaliação. No casos sintomáticos, deve-se realizar tomografia de crânio. As diretrizes propostas estão resumidas em um algoritmo encontrado no artigo original.

Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br


Schutzman SA, et al. Evaluation and management of children younger than two years old with apparently minor head trauma: proposed guidelines. Pediatrics May 2001;107:983-93.

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